Plazos de conservación de la historia clínica

La historia clínica tendrá que conservarse en condiciones que garanticen la preservación de la información asistencial que contiene, aunque no se mantenga en el soporte original en el cual se ha generado, con las cautelas que se establezcan reglamentariamente para evitar la manipulación de datos cuando no se mantenga dicho soporte original. 2.- Se conservará indefinidamente la siguiente información:

– Informes de alta.
– Hojas de consentimiento informado.
– Hojas de alta voluntaria.
– Informes quirúrgicos y/o registros de parto.
– Informes de anestesia.
– Informes de exploraciones complementarias.
– Informes de necropsia.
– Hoja de evolución y de planificación de cuidados de enfermería.
– Otros informes médicos.
– Cualquier otra información que se considere relevante a efectos asistenciales, preventivos, epidemiológicos o de investigación.
– La información de aquellas historias clínicas cuya conservación sea procedente por razones judiciales.

El resto de la información se conservará, como mínimo, hasta que transcurran cinco años desde la última asistencia prestada al paciente o desde su fallecimiento.

En todo caso, en la historia clínica se tienen que conservar durante quince años como mínimo contados desde la muerte del paciente, y junto con los datos de identificación del paciente: las hojas de consentimiento informado, los informes de alta, los informes quirúrgicos y el registro de parto, los datos relativos a la anestesia, los informes de exploraciones complementarias y los informes de necropsia.

Sin perjuicio de lo establecido en los apartados 1 y 2 de este artículo, la documentación que, a criterio del facultativo, sea relevante a efectos preventivos, asistenciales o epidemiológicos se conservará el tiempo que se considere oportuno.

Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha de alta de cada proceso asistencial.

En cualquier caso, en la historia clínica deben conservarse, junto con los datos de identificación del paciente, durante cinco años como mínimo a contar desde la muerte del paciente: las hojas de consentimiento informado, los informes de alta, los informes quirúrgicos y el registro de parto, los datos relativos a la anestesia, los informes de exploraciones complementarias y los informes de necropsia.

La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente. Se conservará, asimismo, cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Su tratamiento se hará de forma que se evite, en lo posible, la identificación de las personas afectadas.

a) Las hojas de consentimiento informado.
b) Los informes de alta.
c) Los informes quirúrgicos y el registro de parto.
d) Los datos relativos a la anestesia.
e) Los informes de exploraciones complementarias.
f) Los informes de necropsia.
g) Los informes de anatomía patológica.

5. Los procesos de digitalización de la historia clínica que se lleven a cabo deben facilitar el acceso a la historia clínica desde cualquier punto del Sistema Nacional de Salud. A tal efecto, deben establecerse los mecanismos para hacer posible, mediante la tarjeta sanitaria individual, la vinculación entre las historias clínicas que cada paciente tenga en los organismos, centros y servicios del Sistema Nacional de Salud, y que permitan el acceso de los profesionales sanitarios a la información clínica y el intercambio de dicha información entre los dispositivos asistenciales de las comunidades autónomas, de conformidad con las disposiciones sobre protección de datos de carácter personal.

La documentación que integra la historia clínica no mencionada por el apartado 4 puede destruirse una vez hayan transcurrido cinco años desde la fecha de alta de cada proceso asistencial.

No obstante lo establecido por los apartados 4 y 6, debe conservarse de acuerdo con los criterios que establezca la comisión técnica en materia de documentación clínica, a la que hace referencia la disposición final primera, la documentación que sea relevante a efectos asistenciales, que debe incorporar el documento de voluntades anticipadas, y la documentación que sea relevante, especialmente, a efectos epidemiológicos, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. En el tratamiento de esta documentación debe evitarse identificar a las personas afectadas, salvo que el anonimato sea incompatible con las finalidades perseguidas o que los pacientes hayan dado su consentimiento previo, de acuerdo con la normativa vigente en materia de protección de datos de carácter personal. La documentación clínica también debe conservarse a efectos judiciales, de conformidad con la normativa vigente.

La decisión de conservar la historia clínica, en los términos establecidos por el apartado 7, corresponde a la dirección médica del centro sanitario, a propuesta del facultativo o facultativa, previo informe de la unidad encargada de la gestión de la historia clínica en cada centro. Esta decisión corresponde a los propios facultativos cuando desarrollen su actividad de forma individual.

Los responsables de custodiar la historia clínica, a quienes se refiere el apartado 1, también son responsables de destruir correctamente la documentación que previamente se haya decidido expurgar.

En el supuesto de cierre de centros y servicios sanitarios, o de cese definitivo de actividades profesionales sanitarias a título individual, debe garantizarse el mantenimiento del acceso legalmente reconocido a las historias clínicas que se encuentren bajo la custodia de dichos centros o profesionales, en beneficio de la asistencia médica y, especialmente, de los derechos de los pacientes en materia de documentación clínica y de protección de datos personales.
Son aplicables a la conservación de la historia clínica, al proceso de traslación de información establecido por el apartado 3 y a la actividad de destrucción a la que se refiere el apartado 9 las medidas técnicas y organizativas de seguridad aplicables a los ficheros que contienen datos de carácter personal, en los términos establecidos por la normativa reguladora de la protección de datos de carácter personal.

Las prescripciones del presente artículo se entienden sin perjuicio de la aplicación de la normativa específica de prevención de riesgos laborales y de protección de la salud de los trabajadores en las historias clínicas relativas a la vigilancia de la salud de los trabajadores.

La conservación de la historia clínica se rige por lo dispuesto en la legislación básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, teniendo los centros sanitarios la obligación de conservar las historias clínicas en condiciones que garanticen su seguridad y correcta conservación, tanto en soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.

A) Podrán ser destruidos a partir de los cinco años desde la fecha de alta de cada episodio asistencial los siguientes documentos contenidos en su historia clínica:
a) Hoja clínico-estadística.
b) Hoja del recién nacido, en la historia clínica de la madre.
c) Hoja de solicitud de interconsulta y pruebas complementarias, siempre que no contenga el resultado de la prueba complementaria.
d) Hoja de controles y cuidados específicos de enfermería.
e) Gráficas de constantes.
f) Hoja de urgencias.
g) Radiografías y otros documentos iconográficos, conservando los informes.

B) Igualmente podrán destruirse a partir de los cinco años las hojas de anamnesis y de exploración física y las hojas de evolución de los episodios asistenciales de los que exista informe de alta.

Transcurridos veinte años desde la última actividad asistencial recogida en la historia clínica, podrán ser destruidos los siguientes documentos:

a) Hoja de autorización de ingreso.
b) Hoja de consentimiento informado.
c) Hoja quirúrgica.
d) Hoja de órdenes médicas.
e) Hoja de control de medicación.
f) Hoja de parto.
g) Hoja del recién nacido, de su propia historia clínica.
h) Hoja de anestesia.
i) Hoja de transfusión.
j) Informes de exploraciones complementarias.
k) Hoja de alta voluntaria.
l) Informes de Anatomía Patológica.
m) Informes de necropsias.
n) Otros documentos que no aparezcan citados en el presente artículo.

Se conservarán de manera definitiva:

A) Los informes clínicos de alta.
B) Las hojas de anamnesis y exploración física y las hojas de evolución de los episodios asistenciales de los que no exista informe de Alta.

Una vez transcurridos los plazos legales de conservación a que se refiere o que determina este Decreto, se podrá realizar un proceso de expurgo de la documentación clínica, pudiéndose destruir los tipos documentales que procedan con excepción de los siguientes:

a) Informe de alta.
b) Informe clínico de consultas externas.
c) Informe clínico de urgencias.
d) Informe clínico de atención primaria.
e) Informe de resultados de pruebas de laboratorio, modelo B.
f) Informe de pruebas de imagen.
g) Informe de cuidados de enfermería.
h) Consentimiento informado.
i) Hojas de alta voluntaria.
j) Informe quirúrgico.
k) Informe de parto.
l) Informe de anestesia.
m) Informe de exploraciones complementarias.
n) Informe de anatomía patológica.

Una vez transcurridos 10 años tras el fallecimiento de la persona paciente, se podrá destruir toda su documentación clínica, de acuerdo con lo que se establece en este Decreto.
Se podrá destruir asimismo la historia clínica que haya permanecido sin movimientos durante 15 años, de acuerdo con lo que se establece en este Decreto.